Elektrofysiology mei in fokus op kortikale myoklonus

Sy is lid fan 'e MDS Clinical Neurophysiology Study Group en koartlyn [00:01:00] waard sy de earste auteur fan in artikel fan dy stúdzjegroep oer it brûken fan elektrofysiology om skokkerige bewegingen te beoardieljen. Shabbir folge in oplieding by professor Stanley Fahn oan 'e Columbia University en foltôge in fellowship by professor Mark Hallett oan 'e NIH yn Washington foardat hy nei Harvard ferhuze. Hy wie de oprjochter en mei-foarsitter fan sawol de MDS Clinical Neurophysiology Task Force as de Study Group. Sawol Anna as Shabbir hawwe in sterke belangstelling foar klinyske neurofysiology foar bewegingssteurnissen, mei in fokus op objektive diagnoaze, fenotypering en it ferbetterjen fan it begryp fan 'e patofysiology. It ûnderwerp fan hjoed is elektrofysiology mei in fokus op kortikale myoklonus. Anna en Shabbir, wolkom. Ik wol begjinne mei de earste fraach, en miskien kinne jo dêr begjinne, Anna. Wat binne de klinyske fenotypen fan 'e ferskate anatomyske foarmen fan [00:02:00] myoklonus? Kinne jo dêr wat oer sizze?

Prof. Anna Latorre: Ja. Tankewol. Ik tink dat ien fan 'e meast fassinearjende aspekten fan myoklonus is dat it ûntstean kin út ferskate dielen fan it senuwstelsel, sintraal en perifear, en dit makket de klinyske presintaasje ûnbidich ferskaat en soms lestich te lokalisearjen. Mar tradisjoneel wurdt myoklonus anatomysk yndield yn kortikaal subkortikaal, ynklusyf basale ganglia lykas in myklonusdystonie, harsenstammyoklonus, spinaal, ynklusyf sedimintaal en propriospinaal en perifeare typen.

Koartlyn is lykwols in nije myoklonus-konsensus foarsteld mei in nije anatomy-fysiologyske klassifikaasje, dy't wat oars is, en de kortikale subkortikale harsensstamme, spinale, propriospinale, perifeare en funksjonele myoklonus omfettet. Ik tink dat it wichtich is om gewoan twa aspekten op ien line te bringen.[00:03:00] 

Ien is de ynfiering fan 'e kortikale subkortikale kategory, dy't in bytsje nij is foar saakkundigen op it mêd fan bewegingssteurnissen, mar it reflektearret in fysiologysk, ûnderskiedend ferskynsel mei oermjittige bidireksjonele neurale aktiviteit tusken kortikale en subkortikale skeakelingen lykas sjoen by myoklonus-epilepsy. En twad, ek de tafoeging fan funksjonele myoklonus, dy't earder in neurologyske as in strikte anatomyske kategory is, mar it waard opnommen fanwegen syn klinyske relevânsje en de oanwêzigens fan ûnderskate neurofysiologyske markers.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: En Shabbir, kinne jo efkes neitinke oer hoe't jo elektrofysiology brûke soene om ûnderskied te meitsjen tusken de ferskate soarten myoklonus?

Prof. Shabbir Merchant: Ja. Tankewol Anna. Dat wie in tige poerbêst oersjoch, dat makket it folle makliker foar my. Mar tank foar it útnoegjen fan my foar dizze wichtige diskusje en om myn mieningen te jaan en myn ûnderfining dermei te dielen. Ik tink dat wat Anna [00:04:00] it seit tige goed is yn termen fan de klassifikaasje yn termen fan lokalisaasje, tink ik, fanút in praktysk eachpunt, en dat is wat Marina, mei jo help en begelieding, besocht hawwe dingen makliker te meitsjen yn termen fan hoe't wy al dizze nijsgjirrige ideeën en ynput fan 'e patofysiology yn 'e deistige klinyske praktyk kinne yntegrearje. Dus om it te ferienfâldigjen, tink ik dat de oanpak dy't wy oan 'e praktyk foarstelle wolle, is dat de oanpak om dizze bewegingen te diagnostisearjen tige ienfâldich is.

Ik tink dat it idee is dat as jo in pear oerflakelektroden hawwe, jo it yn bepaalde lichemsregio's kinne pleatse. Dat sels is folle gefoeliger en spesifiker yn ferliking mei ús hjoeddeistige oanpak, wêrby't elke skok-achtige beweging, dy't wy sjogge, ferkeard labeld is. Ik soe sizze myoklonus, om't ik persoanlik tink dat myoklonus in fysiologyske diagnoaze wêze moat. Wat jo beskriuwe as fenomenology kinne skokkerige bewegingen wêze. It kin fan in protte ferskillende dingen en in protte ferskillende dingen komme. Lykje der itselde út. Dus ik tink dat as wy de term myoklonus brûke, en ik hoopje [00:05:00] dat wy in objektive manier begjinne te brûken wêrop wy beskriuwe, as wy de term brûke of de term myoklonus kwalifisearje, it kwalifisearre wurdt mei bepaalde romtlike en tydlike aspekten fan 'e beweging dy't opnommen is.

Dat ik sil jo in hiel ienfâldich foarbyld jaan foar de kategory fan kortikale en subkortikale myoklonus, as jo in pear oerflakelektroden op jo ûnderearm tapasse, om't de ferdieling fan 'e kortikale myoklonus meastal it gesicht en de earm belûke wolle. Dus troch gewoan in pear oerflakelektroden yn 'e earm te pleatsen, as jo simultane agonist-antagonistaktiviteit registrearje mei in burstdoer fan sawat 50 millisekonden, of sels as jo oant hûndert millisekonden geane. As de burstdoer simultane agonist-antagonistaktiviteit yn in spier is, kin it neat oars wêze as in kortikale of subkortikale myoklonus. Jo hawwe in funksjonele ruk útsletten.

Jo hawwe in totaal relatearre probleem útsletten. Jo hawwe patologyen relatearre oan 'e propeller of spine útsletten. Troch dit op in heul ienfâldige manier opnij te dwaan, kinne jo dat kwalifisearje troch it [00:06:00] te lokalisearjen. Jo kinne al dizze stúdzjes dwaan of weromgemiddeld berekkenje troch te sjen nei de oarsprong binnen it senuwstelsel.

Mar ik sis gewoan troch te sjen nei dizze heul ienfâldige burstdoer, de lokalisaasje fan 'e burst, en as jo in generalisearre skokkerige beweging hawwe troch elektroden oan te bringen yn 'e ferskate harsenzenuwen en de spieren fan it axiale en appendikulêre skelet. En gewoan troch te sjen nei de tiidsdoer dy't it duorret foardat de wanden fan de iene lokaasje nei de oare reizgje, jout it jo in heul ienfâldich idee oer it paad yn it senuwstelsel.

Dizze skokkerige beweging reizget troch, en dat sels sil jo in heul goede diagnoaze jaan yn termen fan oft dit in skokkerige beweging is fan in retikulêr systeem dat ûntstiet út in retikulêre myoklonus, wat in probleem is dat relatearre is oan 'e harsensstamme. Of jo favorite ding is skriklike myoklonus, dy't ûntstean kin yn in lyts stikje, yn 'e pons.

En de geliedingssnelheid fan dy wallys is in bytsje oars. Dat ik tink dat troch it brûken fan heul [00:07:00] ienfâldige mjittingen fan gewoan nei dizze opnommen beweging te sjen op in heul ienfâldige manier, jo de diagnostyske krektens kinne ferbetterje. En ien fan 'e grutste searjes dy't yn hast 90% fan 'e diagnoaze fan kortikale myoklonus produsearre, kin steld wurde allinich op basis fan dizze heul ienfâldige mjitte fan it registrearjen fan simultane agonist-antagonistaktiviteit en it sjen nei de burstduur.

Dat is dus de oanpak dy't wy moatte opliede en sizze, sadat it maklik yn 'e klinyske praktyk opnommen wurde kin.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Tankewol, Shabbir. En dan Anna, ik fûn it idee fan Shabbir leuk, gewoan ienfâldige EMG-registraasjes oan ien kant brûke om de simultane burst-aktiviteit te sjen. Mar hoe soene jo ûnderskied meitsje tusken kortikaal en subkortikaal, want dat makket in ferskil yn hoe't jo letter besykje de oarsaak fan 'e myoklonus te finen.

Kinne jo dêr wat oer sizze?

Prof. Anna Latorre: Ja fansels tink ik dat de meast útdaagjende [00:08:00] differinsjaaldiagnoaze yndie faak tusken kortikaal en subkortikaal is. En lykas Shabbir goed sei, kin EMG in wichtich ark wêze om mei te begjinnen, mar soms binne dingen wat yngewikkelder, dus sykje wy nei tekens fan kortikale hypereksitabiliteit. Dus om de mooglike kortikale oarsprong te befêstigjen of út te sluten en dat te dwaan.

Normaal mjitte wy somatosensoryske blokpotinsjele lange latencyrefleksen, en wy dogge ek EEG- en EMG-simultane opnames om techniken lykas jerk lock back averaging en kortikale muskulêre koherinsje ta te passen. En yn dit gefal kinne wy ​​ferskillende befiningen hawwe, ôfhinklik fan oft de oarsprong kortikaal of subkortikaal is. 

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ik bin it mei jo iens. Dus jo sizze dat der in soad ekstra testen binne, mar as jo allinich de EMG brûke soene, soene jo tinke dat it ek mooglik wêze soe? Miskien jou ik dat werom oan Shabbir. Tinke jo dat [00:09:00] it ek mooglik is om ûnderskied te meitsjen tusken kortikaal en subkortikaal?

Prof. Shabbir Merchant: Ik tink oant in beskate mjitte, ja, Marina, en ik tink dat as it in tige, meastal de subkortikale wand is, it komt troch de bilaterale aard en de diffuse aard fan 'e fersprieding. Jo hawwe it meastal net mear fokaal, lateraal of lokalisearre lykas jo hawwe mei kortikale myoklonus. As jo ​​in protte neurodegenerative demintensjes en sokke dingen sjogge wêr't jo it normaal hawwe, is de ferdieling fan it gesicht en de earm tige dúdlik.

Mar ik foegje gewoan ien ding ta oan it ding fan Anna. Ik tink dat it probleem mei it opnimmen fan al dizze techniken, back averaging, it dwaan fan lange looprefleksen en kortikale spierkoherinsje, is dat de gefoelichheid dêrfan tige leech is. Dus no, as ik fertrou op in test waans gefoelichheid al leech is om in oandwaning te ûnderskieden, dy't al sa kompleks is tusken kortikaal en subkortikaal, dan is it ek sa, ik klassifisearje wat as kortikaal, om't ik net fûn wat ik woe fine yn myn test, dy't [00:10:00] al net heul goed wêze soe. Dus bygelyks, foar ienfâldige opname lykas kortikale back averaging foar in kortikale myoklonus, sizze as jo de wally back averaging soene dwaan as de bursts net heul faak binne, kinne jo de hiele dei sitte en besykje in back average fan 'e kortikale spike te krijen. En twadde, sels as jo dat heul goed dogge.

Sels nettsjinsteande dat, kinne jo soms gjin heul goede kortikale piek of in kortikale transient fine. Dat ik haw it op twa manieren fûn. Ik tink dat dizze oefening heul ynteressant is mei SEP's en dingen binne heul goed, om't it jo in heul dúdlike lêzing jout. De technyk is goed fêstige. Mar mei back averaging en oare techniken tink ik dat it probleem foar my is hoe goed de test is om mei te begjinnen om it dan te brûken om te ûnderskieden?

Dat binne dus guon fan 'e útdagings. En ik tink dat guon fan 'e nijsgjirrige gegevens of soksawat, fan jo groep. Fan in protte oare groepen dy't har ûnderfiningen sjen litte, echt helpe, yn termen fan it klassifisearjen en ferfine fan guon fan dizze klassifikaasjes dy't wy hawwe. Dat it is in protte te learen, lykas Anna sei.

Mar it is [00:11:00] noch yn ûntwikkeling, mar dit binne tige ienfâldige manieren dy't tige nuttich wêze kinne.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Jo sizze dat it net sa gefoelich is, mar as ik oan 'e oare kant tink, is it frij spesifyk, toch? As jo ​​de kortikale korrelaat fine lykas Anna sei. It stipet jo idee grif, mar as ik ien fan jimme miskien freegje soe, Anna, wat tinke jo fan 'e ekstra wearde fan it finen fan negative myoklonus op jo EMG?

Helpt dat dy?

Prof. Anna Latorre: Absoluut, om't ik it folslein mei iens bin dat de gefoelichheid weardefol wêze kin, mar dit jildt foar de measte techniken. Yndied, ek G-passaazje kin soms yn kortikale myoklonus langer wêze. Dat ik tink dat de kombinaasje fan al dizze techniken de meast effektive oanpak is. En yndied, wat jo neamden is tige wichtich, om't wy faak yn kortikale myoklonus in kombinaasje sjogge fan positive en negative myoklonus. Wêr't de negative myoklonus is, is it in soarte fan stille perioade [00:12:00] tidens in trochgeande EMG-ûntlading, dy't sawat 140 millisekonden duorre. En as dizze yn kombinaasje mei de positive sjoen wurde, is it ek sterk suggestyf foar in kortikale oarsprong.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: En soene jimme beiden, as jimme net de beskikberens fan alle ekstra testen hawwe, tinke dat de gearhing tusken twa spieren hjir fan ekstra wearde wêze kin? Shabbir. Jo knikje.

Prof. Shabbir Merchant: Ja. It kin nuttich wêze. It kin nuttich wêze, foaral as it in generalisearre idioat is. Wer, wer, ik fyn it, de gearhing op himsels kin der in soad wearde oan jaan. Ik bin der net echt wis fan dat ik tefolle gewicht soe jaan oan it finen fan gearhing as de oare aspekten fan 'e opname net hiel dúdlik binne.

Mar it kin nuttich wêze, de kortikale, foaral as jo bygelyks kortikale tremors hawwe, wêrby't de wallys sa faak en sa konsekwint en sa rap binne, wêrby't it tige [00:13:00] lestich is om in kortikale korrelaat te finen. Dus yn dy spesifike senario's. Wêr't meardere bursts binne wêr't wy it gemiddelde net werom kinne bringe.

Dizze technyk is tige wichtich om sawol yntermuskulêre as kortiko-muskulêre koherinsje te finen. Dizze techniken wurde tige nuttich foar it finen fan dizze ferheging fan 'e krêft fan' e sensoryske motorbannen fan EG.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ik bin hjir yn ynteressearre. Dat wy eins net safolle witte oer de gefoelichheid en spesifisiteit. As wy it fine, binne wy ​​gerêststeld. Mar, Anna, witst do wat oer de ynfloed fan medisinen op dizze testen?

Prof. Anna Latorre: Ja, dus der binne wat rapporten west, benammen bygelyks ek wat nije anti-epileptyske medisinen dy't faak brûkt wurde by kortikale myoklonus om foar de hân lizzende reden út in patofysiologysk eachpunt. Der kinne wat feroarings wêze yn 'e befiningen. En dit kinne fansels ek medisinen wêze lykas clonazepam, dy't de myoklonus ferbetterje.

Dat jo kinne ferskillende [00:14:00] EMG-útfier fine, mar bygelyks kinne sels de SEP's ûnderskieden wurde. Of d'r binne wat stúdzjes yn 'e jierren tachtich wêr't lisuride IV waard jûn om de korrelaasje tusken in EMG dy't trochjûn waard en de gigantyske SEP's te dissosiearjen en d'r wie wat fariabele reaksje. Dat is wis, d'r is gjin ymplikaasje as wy pasjinten ûnder behanneling bestudearje yn ús befiningen.

En dit hat mooglik ek ynfloed hân op ús fermogen om de spesifisiteit te bepalen, om't wy se meastentiids ûnder behanneling bestudearje.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja, ik begryp it. Ja, en dan bin ik ynteressearre yn dit is myn lêste fraach. Beskôgje jo kortikale myoklonus as ûnderdiel fan epilepsy op basis fan 'e elektrofysiology of net miskien, Shabbir, ik kin it jo earst freegje, en ik bin ek ynteressearre yn Anna's miening.

Prof. Shabbir Merchant: Ja, ik soe sizze, it is in fragmint fan epilepsy. Hoe sit it mei [00:15:00] dat? Dus

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Diplomatyk. Ja.

Prof. Shabbir Merchant: Ja. Dat it is, ik soe sizze dat it in fragmint fan epilepsy is. En ik tink dat Anna in tige moai idee op in ferlykbere line nei foaren brocht hat yn har tige moaie resinsje oer kortikale tremor, bygelyks, wêr't it in spektrum fan steurnissen is wêrby't jo ien wally kinne hawwe, jo kinne meardere wallys hawwe fan deselde kortikale tremor, en dan as it foarútgiet, kin it in epileptyske oandwaning wurde.

Dat jo kinne altyd tinke oer dizze disin-ynhibearre. Problemen mei jo kortikale of subkortikale regulators of plakken wêr't guon fan dizze neurale substraten kinne sjitte. Soms mei de subkortikale is it de priming fan 'e subkortikale nei de korteks. Bygelyks, de retikulêre myoklonus wurdt tige moai demonstrearre.

Dr. Hallett, de ienige goede teoryen dy't wy kenne yn termen dêrfan, wêrby't de kortikale korrelaat nei de earste myoklonuswand fan 'e medullêre oarsprong is. Dat wer, der kin al dizze priming [00:16:00] wêze, sels foar subkortikale myoklonussen, dat it de sensoryske motorkorteks kin prime fia dizze ôfwikende plastisiteitsmeganismen troch dizze ûntladingen.

Dat ik tink dat it lestich is om it yn ien of it oare te kategorisearjen, mar jo kinne it perfoarst neame as in fragmint fan epilepsy en der is wis omtinken foar wat wy epileptyske oandwaning neame, dat it spontaan ûntstiet yn it senuwstelsel. Dus neffens dy definysje, ja, soe ik it beskôgje as de epileptyske oarsprong fan dizze ûntlading. 

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Anna, mei ik ek dyn miening hawwe?

Prof. Anna Latorre: Ja. Dus, Shabbir hat myn idee moai oanhelle. Ik leau yndie dat ik tink dat al dizze ferskynsels, al dizze entiteiten dy't geane fan refleksmyoklonus fia kortikale pre-epilepsypartis trochgean oant myoklonyske epilepsy. It mienskiplike meganisme is in patologyske kortikale ûntlading, mar wat har ûnderskiedt is hoe [00:17:00] wiidferspraat en selsstannich de aktiviteit is.

Dat guon bliuwe yn it koart fokaal, oaren ûntwikkelje har ta in komplekser epileptyske patroan. Dat der kinne wis wat ferskillen wêze yn 'e romtlike en tydlike fersterking fan 'e oandwaning. Mar it ding is dat it ûnderlizzende meganisme tige ferlykber is. Dat ik soe dit ûnderdiel fan epilepsy beskôgje.

En as ik derby sizze mei, ik tink dat dit wichtich is, om't faak, lykas myoklonus, op it grinsgebiet tusken bewegingssteurnis en epilepsy, wy net mei-inoar prate of ferskillende oanpakken of ferskillende terminology brûke, wat in bytsje betizing feroarsake hat. Wylst ik tink dat wy besykje moatte in mienskiplik ideaal perspektyf op dizze oandwaning te hawwen.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Klinkt my tige goed yn 'e earen. Anna en Shabbir, tige tank foar it meidwaan oan dizze twadde ôflevering fan 'e Myoclonus Special-searje oer Elektrofysiology. Ik tink dat jimme wat tige [00:18:00] moaie ynsjoggen jûn hawwe yn 'e manier wêrop jimme wurkje, mar ek yn al jimme kennis oer de patofysiology. Tankewol.

Prof. Shabbir Merchant: Tankewol.

Prof. Anna Latorre: Tankewol.