Myoklonus nije klassifikaasje en behanneling

Hy liede koartlyn publisearre inisjativen om in nije [00:01:00] klassifikaasje fan myoklonus te meitsjen. John, tige tank foar it meidwaan oan my hjoed.

Prof. John Caviness: O, tank, Marina.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ik wol begjinne mei jo te freegjen, der is in nije klassifikaasje makke. Kinne jo wat sizze wêrom't jo tochten dat dat nedich wie en wat is der nij oan de klassifikaasje?

Prof. John Caviness: Ja, de foarútstribjende klassifikaasje dy't skreaun is troch Marsden, Hallett en Fahn. Ik tink Marina, it hat ús goed tsjinne foar mear as 40 jier, foar in lange tiid. Mar tagelyk waard it âlder en wat ferâldere en moast echt op 'e nij opknapt wurde, as jo wolle. In protte fan 'e termen yn' e âlde klassifikaasje wiene net allinich ferâldere, mar soms binne se sels ferkeard, bygelyks essensjele myoklonus, de grutte mearderheid fan essensjele myoklonus. Se binne net idiopatysk, se binne genetysk, en se binne net iens essensjeel. Se binne [00:02:00] net allinich isolearre gefallen fan myoklonus. Dus as jo ien wiene dy't besocht myoklonus te learen en jo gongen yn 'e Marsden Hallett Fahn-klassifikaasje en besochten te learen oer essensjele myoklonus, soene jo wierskynlik in hiel ferkeard idee krije. En dat wie, tink ik, in protte fan ús soargen. Ek is der safolle genetyske ynformaasje dy't nij is oer myoklonus en safolle neurofysiologyske ynformaasje dy't nij is oer myoklonus is eins hielendal net opnommen yn 'e eardere of âldere klassifikaasje.

Dat der wie hjir echt in kâns om in oare oanpak te nimmen. En as ik trochgean mei, wy hiene wat wurk foar ús dien, as jo wolle, troch de klassifikaasjes dy't dien waarden troch de Movement Disorder Society for Tremor and Dystonia. En se namen in assenoanpak oan mei as ien as klinyske skaaimerken en as twa as etiology.

En dêrom tochten wy dat dat in goed [00:03:00] sjabloan wie om op te bouwen foar myoklonus. Wy hawwe ek in pear dingen oars dien en ik koe dêr op yngean as jo wolle, mar dêrom tochten wy dat de eardere klassifikaasje wat substansjele revisjes ûndergean moast.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja. Ik wol dêr graach wat djipper op yngean, John, om't ik tink dat wat nijsgjirrich is. Lykas jo seine, hawwe wy de klinyske as en de etiology-as, mar mei myoklonus hawwe wy tafoege yn 1B, dat is de klinyske neurofysiology-as. Dat wie net opnommen yn 'e dystonie- en tremorklassifikaasje.

Kinne jo dêr wat oer sizze, wêrom't jo tinke dat dat wichtich is by myoklonus?

Prof. John Caviness: Ja, ik tink dat dat in krityske stap wie fan 'e kant fan it paniel. Neurofysiology is in tige wichtich ûnderdiel fan myoklonus, en wy brûke neurofysiology net allinich om myoklonus te klassifisearjen, mar wy brûke neurofysiology om [00:04:00] te besluten wat de bêste behannelingoanpak wêze kin. Dat it is net allinich wichtich, Marina, ik tink akademysk, ik tink dat it ek wichtich is foar klinisy.

Wat wy diene is it makke as, lykas jo sizze, ûnderdiel fan as 1B. Sa koene jo klinyske skaaimerken en neurofysiologyske skaaimerken fan myoklonus nimme en dan de klinikus it syndroom formulearje litte dat it koe foarmje en dus tocht ik dat it tige wichtich wie.

Fysiology is fansels ek wichtich foar oare bewegingssteurnissen. Mar ik soe beskieden it argumint meitsje kinne dat it wierskynlik is. Noch wichtiger foar myoklonus yn 'e manier wêrop klinisy deroer neitinke moatte.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja. En wat ik dan leuk fyn oan 'e klassifikaasje is dat jo dan oergeane nei de klinyske syndromen, toch? Der binne ek syndromen definiearre yn tremor en yn dystonie. Mar it wie nijsgjirrich om te sjen dat de klassifikaasje úteinlik by bepaalde syndromen komt, en ik tink dat dat in moaie manier is [00:05:00] om it wat ienfâldiger te meitsjen foar de klinisy.

Kinne jo wat sizze oer dy syndromen?

Prof. John Caviness: Ja. Nee, ik tink dat jo de spiker op 'e kop slein hawwe. De syndromen binne wat de dokter yn 'e klinyk sjocht, en dus is it echt wat him oan 'e dokter presintearret en net op in akademyske manier, soe ik sizze, mar op in tige klinyske manier. En dan, as de dokter it syndroom ienris definiearje of karakterisearje kin, litte wy oergean nei de etiology.

Mar ik tink dat it tige wichtich is dat it syndroom har definiearje lit wat de pasjint trochmakket en har liedt ta it besykjen om út te finen wat de etiology fan dat syndroom wêze kin, en it is wichtich om te witten dat elkenien, myoklonussyndroom, fansels ferskate etiologyen hawwe kin, net allinich ien.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja. Ik fyn dat tige moai oan de nije gefalklassifikaasje en it wat mear oer de elektrofysiology prate, om't jo yn it diel oer fysiology [00:06:00] eins definiearje op basis fan jo befiningen wêr't yn it senuwstelsel jo tinke dat de myoklonus weikomt.

Dus fan kortikaal of kortikaal subkortikaal of subkortikaal spinaal. Kinne jo sizze, basearre op jo ûnderfining en ek op 'e literatuer, wat de meast foarkommende is? Fan al dizze soarten myoklonus, om't ik tink dat guon fan har tige seldsum binne en guon frij gewoan.

Prof. John Caviness: Ja, en ik soe sizze dat kortikale myoklonus fierwei it meast foarkommend is. Wy sjogge it yn in ferskaat oan oarsaken en kortikale myoklonus is, teminsten yn myn ûnderfining, ek it meast multifokaal yn fersprieding. En it karakterisearret himsels, op dy manier kinne it oanfallen hawwe dy't dermei ferbûn binne.

It kin miskien net. Mar ik tink dat kortikaal fierwei de meast foarkommende etiology is. En dat is wichtich om te realisearjen. Ik tink, om't ik tink dat [00:07:00] jo ek helpe kin, it syndroom typearje. Want mei kortikale myoklonus kinne d'r ek oare kortikale klinyske problemen wêze, lykas kognitive dysfunksje, ik neamde oanfallen.

En dan ek, as wy de behanneling krije, is it erkennen fan 'e kortikale boarne fan' e myoklonus tige wichtich om te erkennen.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: En ik bin it folslein mei jo iens dat kortikaal fierwei de meast foarkommende myoklonus is. En as jo dat type myoklonus yn jo poliklinyk sjogge, wat binne dan de wichtichste oarsaken dêr't jo oan tinke, want wy witte allegear fan 'e genetyske oandwaningen, mar úteinlik binne se meastentiids frij seldsum.

Hokker oarsaken soene jo as klinikus beskôgje?

Prof. John Caviness: Ja, ik tink Maria, de oarsaken dy't se... En sjoch oft jo it iens binne, mar se kinne ferskille neffens hokker soart klinyk jo hawwe. Oft jo in ferwizingssintrum hawwe of oft jo gewoan in mear, [00:08:00] fan in klinyk hawwe dy't alle soarten neurology sjocht, gewoane oarsaken fan myoklonus.

It is in bytsje lestich om oer te praten, om't der gjin ien oarsaak fan myoklonus is dy't de mearderheid fan gefallen fan myoklonus feroarsaket. En dus prate jo oer oarsaken dat jo posthypoksyske myoklonus kinne hawwe fanwegen, lykas jo sizze, genetyske progressive myoklonyske syndromen, medisinen, metabolike oarsaken binne ek heul gewoane metabolike oarsaken, benammen gewoan yn 'e sikehûsomjouwing.

Mar ik soe sizze dat dat de meast foarkommende oarsaken fan myoklonus binne dy't in ferwizingssintrum miskien soe sjen.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja, en noch ien stap werom oer de elektrofysiology, want ik wit dat jo tige goed binne yn elektrofysiology en jo hawwe alle mooglikheden dêrfoar, mar net elkenien hat in elektrofysiologymooglikheid yn dizze klinyk. Tinke jo dan dat it nedich is om [00:09:00] alle pasjinten nei in ferwizingssintrum te ferwizen, of tinke jo dat de measte pasjinten op basis fan klinyske grûnen ek klassifisearre wurde kinne neffens it type myoklonus?

Prof. John Caviness: Ja. Earst fan alles, Marina, jo binne tige aardich. Mar ik soe sizze dat it ideaal wêze soe om it, as it mooglik is, nei in neurofysiologysk laboratoarium te ferwizen. Mar fansels is dat oer de hiele wrâld gewoan net altyd mooglik. Dus as wy tinke oan it typearjen fan it syndroom, of as wy tinke oan it krijen fan behanneling, om't kortikale myoklonus sa gewoan is, as jo in etiology fermoedzje dy't wierskynlik oanlieding jout ta kortikale myoklonus, jo sjogge in multifokale ferdieling of jo hawwe in oare klinyske assosjaasje dy't in kortikale myoklonus kin meitsje. Ik tink dat it goed is om dat te dwaan. It ienige dat ik sizze soe is dat frij wiidferspraat de mooglikheid is om gewoan EMG te dwaan. En as jo EMG kinne dwaan, kinne jo [00:10:00] ek oerflak-EMG dwaan en gewoan it karakterisearjen fan 'e oerflak-EMG-myoklonusûntladingen kin ek nuttich wêze. En kortikale myoklonus is in artikel dat jo groep koartlyn publisearre hat, de ûntladingen binne gâns koarter as yn subkortikale myoklonus, en miskien ek koarter as oare oarsaken fan myoklonus. Dus as jo teminsten dy oerflak-EMG brûke kinne om in fermoede kortikale oarsaak te ûnderbouwen, tink ik dat dat helpt.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Tankewol. En jo hawwe al in pear kear praat, jo hawwe de behanneling neamd. Kinne jo ús begeliede troch hoe't jo de pasjint mei kortikale myoklonus behannelje, wêr't jo begjinne en hoe't jo se oanpakke.

Prof. John Caviness: Ja, kortikale myoklonus is, kortikale myoklonus is. En de analogy, as jo wolle mei epilepsy. Wy brûke medisinen tsjin epilepsy. Meastentiids by kortikale myoklonus. [00:11:00] In minne saak is dat in epileptyske oanfal hypereksitabiliteit is, parese fan hypereksitabiliteit yn 'e korteks.

Kortikale myoklonus is ek in hypereksitabiliteit fan dy kortikale fysiology. En dêrom begjinne wy ​​faak mei it middel Keppra of Levetiracetam. Der binne gebieten yn 'e wrâld dêr't klinisy ek Paracetamol brûke kinne. Dat wurdt meastentiids brûkt as in earste line medisyn.

It spitige is lykwols dat de behanneling faak net folslein is. It wurket net hûndert prosint, en de dokter seit faak, ik wol it wurd twang net brûke, mar ik bin faak twongen om ek oare aginten ta te foegjen. Alternative earste-line aginten foar myoklonus soene valproïnezuur wêze, lykas clonazepam.

En guon minsken soene beweare, perampanel ek. Mar jo moatte foarsichtich wêze mei it tafoegjen fan aginten oan 'e earste-line aginten, om't jo [00:12:00] mear side-effekten krije en jo moatte der echt wis fan wêze dat as jo in twadde agint tafoegje foar kortikale myoklonus, en wis in tredde, jo in effektiver behanneling krije en ôfwaging meitsje foar alle side-effekten dy't jo sille begjinne te sjen.

Mar dat binne, tink ik, de earste-line aginten, de alternative earste-line aginten en de manier wêrop de behanneling oanpakt wurdt. Mar, om earlik te wêzen, Marina, it is lestich. Myoklonusbehanneling is fier ûnder it nivo dat wy wolle, en wy hawwe dêr noch in soad foarútgong te meitsjen. En ek binne goede klinyske proeven spitigernôch ek net faak foarkommen by myoklonusbehanneling.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja. En, om't ik jo ûnderfining diel, dat jo meastentiids mei meardere medisinen einigje. Stel dat ik begjin mei levetiracetam, as jo de oare tafoegje, besykje jo dan de levetiracetam in bytsje te ferminderjen, sadat jo in wat legere doasis fan elk fan 'e trije hawwe? Of hoe titrearje jo dat?

Prof. John Caviness: [00:13:00] Ja, dat doch ik krekt, Marina. En de wichtichste reden is om de side-effekten te ferminderjen. Dizze aginten kinne synergistysk mei-inoar wurkje en dêrom wol ik pasjinten mei myoklonus net op in maksimale doasis fan ien agint hâlde as it echt net yn har bêste belang is om dat te dwaan. want jo kinne net oannimme dat in agint lykas Keppra deselde rol spilet yn 'e behanneling as wannear't it kombinearre wurdt mei in oar agint.

En dus moatte jo wurkje foar de minimaal maksimaal effektive dosis fan elk fan jo kombinaasjes.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: En dan in lêste fraach oer behanneling. Lykas wy it hân hawwe oer de klassifikaasje fan myoklonus yn oerienstimming mei de klassifikaasje fan tremor en dystony. En by tremor en dystony hawwe jo ek medisinen, mar as it allegear net wurket, besykje wy djippe harsensstimulaasje, toch? DBS. Hawwe jo dêr noch ideeën oer, want der binne in pear gefallen [00:14:00] publisearre oer DBS mei myoklonus. Hawwe jo dêr ûnderfining mei en hawwe jo dêr noch ideeën oer?

Prof. John Caviness: Ik tink dat der rekken mei holden wurde moat dat der bepaalde oarsaken binne dy't wierskynlik better bestudearre binne as oaren. Bygelyks, as jo in pasjint hawwe mei in genetyske myoklonus, kin djippe harsensstimulaasje by dystonie har wat weardefols biede. As wy prate oer in gefal fan kortikale myoklonus troch post-hypoxyske ferwûning, tink ik dat de sjuery dêr noch net oer út is. Ik tink dat wy it noch better begripe moatte, it is dêr effektyf en sels hokker doelwyt better wêze kin, om't ferskate doelwyt brûkt binne. Dat ik tink noch altyd dat der in soad útsocht wurde moat. Mar ik tink dat jo in heul goed punt nei foaren bringe, om't as klinisy, as wy in myoklonuspasjint hawwe wêr't alles net wurke hat. Se sille freegje oer harsensoperaasje, en dus moatte jo it beskôgje, mar it moat allinich heul foarsichtich beskôge wurde fanwegen de hoemannichte gegevens dy't wy hawwe en net hawwe. Mar ik soe sizze dat it wierskynlik it bêste gefal derfoar is yn genetyske myoklonusdystonie.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja. En dat is net de kortikale myoklonus, toch? Dus wy moatte hurder wurkje om út te finen oft it miskien ek mooglik en nuttich is by kortikale myoklonus. Mar dêr is, lykas jo seine, op dit stuit tige min oer bekend. Der binne net folle gefallen publisearre. Dus wat foar de takomst.

Prof. John Caviness: Lykas jo witte, Marina, as immen in pasjint of in pear pasjinten hat dy't in goed resultaat hawwe, publisearje se dy resultaten. Mar dan hearre jo en ik beide oer gefallen wêrby't de útkomst net sa goed wie foar de pasjint as wy graach hiene wollen.

Prof. Marina de Koning-Tijssen: Ja, ik bin it iens. No, John, tige tank hjirfoar. Miskien rjochtsje wy ús op 'e takomst om nije behannelingen te sjen foar myoklonuspasjinten. En tank foar al jo ynsjoch yn 'e nije [00:16:00] klassifikaasje. Ik tink dat wy oan 'e ein komme fan dizze earste ôflevering fan 'e spesjale Myoklonus-searje. En tige tank.

Prof. John Caviness: Tankewol. It wie in wille.