Tremor-searje: Sa gewoan, sa lestich: De fenomenology fan tremor

De titel fan dizze podcast is Sa gewoan, sa dreech: De fenomenology fan tremor. Wolkom, Petra. Tankewol foar it meidwaan oan ús hjoed.

[00:00:42] Dr. Petra Schwingenschuh: Tankewol foar de útnoeging.

[00:00:44] Dr. Alfonso Fasano: No, ús wille, en fansels, om't wy yn it ferline mei-inoar praat hawwe, binne jo by it grutte publyk bekend fanwegen jo wurk oan funksjonele tremor en ek laboratoariumbasearre beoardieling fan tremor. Mar hjoed sille wy djipper yngean op 'e klinyske aspekten fan [00:01:00] tremor yn 't algemien. Lykas de titel seit, is dit in faak foarkommende tastân dêr't wy allegear mei te krijen hawwe, mar it kin frijwat lestich wêze om op klinyske grûn te diagnostisearjen.

Dus litte wy begjinne mei in hiel ienfâldige, mar frij brede fraach oan jo, nammentlik lit ús sizze dat immen mei tremor by jo kantoar ferskynt, jo kantoar binnenkomt. Dus wat is jo earste yndruk? Hoe benaderje jo immen mei tremor?

[00:01:21] Dr. Petra Schwingenschuh: Ja, de manier wêrop ik in nije pasjint mei tremor benaderje is troch fragen te stellen dy't ik tige wichtich fyn, hokker is de earste, wannear begon de tremor? Begûn it ynienen? Of ûntstie it stadich en is it miskien yn 'e rin fan' e tiid foarútgong? Hokker lichemsdiel waard earst beynfloede? Is it no itselde of binne no mear lichemsdielen beynfloede? Wannear merkt de pasjint de tremor op? Is it in tremor dy't foarkomt tidens rêst of komt it foar as hy of sy wat fêsthâldt of [00:02:00] in aktiviteit docht lykas bygelyks skriuwen. En dan stel ik wat oare fragen oangeande famyljeskiednis.

Is der immen oars yn 'e famylje dy't miskien in tremor of in oare bewegingssteurnis hat? Reagearret de tremor op alkohol? Wurdt it better mei alkoholgebrûk? Brûkt de pasjint al medisinen foar de tremor of oare medisinen, dy't in oare ynfloed hawwe kinne op it foarkommen fan tremor.

En dan ek tidens it ynterview observearje ik de pasjint al, en dan as ik begjin mei it klinysk ûndersyk, haw ik graach in stoel mei in earmsteun dêr't de pasjint de earms op sette kin en de hannen frij hingje, sadat de earms echt yn in rêstposysje binne.

As dit net beskikber is, frege ik de pasjint om de earms op syn of har dijen te lizzen. En [00:03:00] dan sjoch ik earst oft der in tremor is yn rêst en hokker lichemsdielen beynfloede binne, om't dit my al helpt om earst wat differinsjaal te dwaan. Dus is de holle beynfloede, de earms beynfloede, de skonken, is it in asymmetryske tremor, is mar ien lichemsdiel belutsen, of is it wat al oanpakt dat bygelyks beide ledematen omfettet. En doe frege ik de pasjint om de earms nei foaren te setten om se earst op skouderhichte út te streken en ik sjoch nochris oft der in tremor is yn 'e hâlding? Posturale tremor. Is it der al yn dizze posysje? Dan freegje ik, ik sjoch nei in oare posysje. Dus ik freegje se graach om de earms yn in wjukslachposysje te hawwen en ik sjoch, oké, nimt de tremor miskien no ta yn in oare posysje? En dan sjoch ik nei de tremor tidens aksje. Dus meastentiids doch ik in fingernoastest.

Ik hâld derfan om se gewoan yn in sittende posysje te hawwen, om't dit de gewoane manier is wêrop ik pasjinten ûndersykje [00:04:00]. Ik lit se har earm en skonken útstekt hawwe en sjen oft se dêr in posturale tremor hawwe. En dan freegje ik har om in toan oan te hâlden lykas, ah, om te sjen oft se in stimtremor hawwe.

En dan tink ik dat it tige wichtich is dat se wat taken dogge. Dat ik lit teminsten elke pasjint in spiraal tekenje en in sin skriuwe, sadat ik beoardielje kin hoe't de tremor is by dizze taken. En dan gean ik altyd mei har nei de wasktafel en jou har in glês wetter en noch in glês en freegje har om it wetter fan it iene glês nei it oare te jitten en eins te drinken, sadat ik in idee krij fan hoe't de tremor is by dy deistige aktiviteiten.

[00:04:43] Dr. Alfonso Fasano: Hiel goed. Dat is tige nuttich en fansels begjinne jo mei de skiednis en geane jo dan troch nei it ûndersyk. Brûke jo by it ûndersyk meastentiids in skaal of hoe notearje jo de tremor? Brûke jo sifers? Ferwize jo nei in besteand beoardielingsark [00:05:00]?

[00:05:00] Dr. Petra Schwingenschuh: Ja. Eins fyn ik it moai om in skaal te hawwen, sadat ik net mear notysjes hoech te meitsjen, mear skriftlike notysjes. Dat ik tink dat it makliker is om in skaal te hawwen as it in pasjint is mei in posturale of in kinetyske tremor. Ik brûk graach de TETRAS-skaal. En as it in pasjint is, dêr't ik PD fermoedzje. Ik fyn it moai om de UPDRS te hawwen en wat krúskes te meitsjen, om't ik tink dat it eins rapper foar my is as alles te ûnthâlden. En soms, as ik haast haw, meitsje ik notysjes en skriuw ik op as it in lichte, matige of swiere tremor is.

[00:05:38] Dr. Alfonso Fasano: Okee. Tankewol. En dus noch in pear dingen dy't ik freegje wol, om't jo ûnderste ledematen, ûnderste ledematen tremor neamden. It is net sa gewoan as wy eartiids tochten miskien, of wis minder gewoan as earmtremor of boppeledematen tremor, mar as jo de skonktremor beoardielje, hâlde jo de pasjint dan noch yn in sittende posysje of freegje jo har ea om te lizzen?

Hoe dogge jo dat? [00:06:00] 

[00:06:00] Dr. Petra Schwingenschuh: Dus as ik de mooglikheid haw dat ik se dellizze litte kin, soe ik se dellizze en de posturale tremor fan 'e skonken ûndersykje yn in lizzende posysje. Mar ik tink soms dat dit foar ús allegear is. It is net mooglik as jo haast hawwe of as jo de mooglikheid net hawwe op it kantoar.

Dat dan bring ik se gewoan yn 'e sittende posysje om har skonken út te streken. En dan, fansels, fyn ik it ek leuk om de tremor nochris te ûndersykjen yn in aksjeposysje. Dat ik lit se oerein komme, sjen oft de tremor der is of ek oft it der is tidens in hielsliptest en by it rinnen.

Dat soe dus myn oanpak fan 'e skonken wêze.

[00:06:42] Dr. Alfonso Fasano: Okee, tige goed. Foardat wy nei de skonken geane, tink ik dat in oare reden om nei de lizzende posysje te sjen is om de rêsttremor fan 'e holle folslein te beoardieljen, wat in soarte tremor is dy't net echt bekend is as iepenbier. Dat heul pear minsken freegje de pasjint eins om te lizzen en te sjen wat der mei de holle bart.

Want fansels as se sitte, [00:07:00] hâldt de holle in hâlding oan. Dus bart it dat jo se fan tiid ta tiid freegje om te lizzen, gewoan om te sjen wat der mei de trilling fan 'e holle bart, foaral it rêstdiel? Eh,

[00:07:08] Dr. Petra Schwingenschuh: Ja, dus as ik ynteressearre bin yn 'e holle, lizze ik se graach del, om't dat per definysje eins is wat wy moatte dwaan om in tremor fan 'e holle te ûndersykjen. En dan, wat de holle oanbelanget, is it ek tige wichtich om te sjen yn hokker, as se wer steand of sittend yn hokker posysje ik de hollen kin sjen, of binne se dêr yn in neutrale posysje, of bart it yn in spesifike posysje lykas mei in rotaasje of kanteling fan 'e holle?

Komt it mear yn in bepaalde posysje mei respekt foar differinsjaal diagnoaze, om't it my wer nei in bepaald traumasyndroom soe draaie.

[00:07:46] Dr. Alfonso Fasano: Benammen, ik tink dat jo ferwize nei dystonie, jo sykje nei in nulpunt en sjogge hoe't de feroaringen yn 'e holleposysje de amplitude fan 'e tremor beynfloedzje. Gean fierder nei in oar wichtich ûnderdiel fan it ûndersyk dat jo neamden, is de [00:08:00] stean fan 'e pasjint en it rinnen. En ik tink dat der noch wat mear sein wurde kin yn dat ferbân, foaral mei respekt foar ortostatyske tremor.

Wat is dyn oanpak foar ortostatyske tremor? 

[00:08:09] Dr. Petra Schwingenschuh: As ik in tremor fermoedzje by it stean of de skiednis giet yn dizze rjochting, doch ik eins earst in klinysk ûndersyk, sjoch oft ik mei myn eagen sjen kin oft der tremor is. En as der eins neat is dat ik sjen kin, stiet der altyd yn 'e literatuer dat jo dit helikopterlûd krije as jo in stetoskoop brûke, wat eins, ik tink dat it net altyd it gefal is.

Dat soe in pasjint wêze, as ik in ortostatysk trauma fermoedzje, it soe ien fan 'e pasjinten wêze dêr't ik graach neurofysiology by hawwe wol.

[00:08:44] Dr. Alfonso Fasano: Absoluut. En dat is eins wat wy koart kinne behannelje. Mar foardat wy dêr komme, noch in pear punten, gewoan jo koarte gedachten deroer. Dus hoe wichtich it asymmetrysk foar jo is, foaral mei respekt foar essensjele tremor, bygelyks, wat wy net [00:09:00] djip genôch besprekke, tink ik, mar asymmetryske tremor jo op ien of oare manier begeliedt.

[00:09:05] Dr. Petra Schwingenschuh: Ik tink dat it yn klassike gefallen sa is. Fansels, as ik in asymmetryske rêsttremor sjoch, soe myn earste gedachte PD-tremor wêze. As it in posturale tremor is en it is tige symmetrysk en ritmysk, soe myn earste gedachte essensjele tremor wêze. Mar as it mear wurdt ta in asymmetryske tremor, kin it noch essensjele tremor wêze, mar it kin ek differinsjaal wêze, ik tink dat it breder wurdt.

Dat in echt opfallende asymmetrie soe mear wize op oare tremorsyndromen, lykas miskien dystonyske tremor of in cerebellêre tremor. En fansels, as it unilateraal is, is it earste ding wêr't wy oan tinke moatte in symptomatyske tremor. Dus as it echt in hommelse oanset is fan in unilateraal tremor, soe it reden wêze foar ús om teminsten in CT-scan fan 'e harsens te freegjen.

[00:09:59] Dr. Alfonso Fasano: [00:10:00] Perfekt. Tankewol. En in oar fluch praktysk punt dat ik graach fan jo hearre wol, is it probleem dêr't ik soms mei wrakselje, de meganyske oerdracht fan 'e tremor fan ien segmint fan it lichem nei in oar, lit ús sizze ien mei in heul swiere rjochterhântremor, en dan sjogge jo wat tremor oan it rjochter skonk, en jo witte net oft dit komt fan 'e meganyske oerdracht fan 'e boppeste ledemaat, mar eins is d'r in tremor yn 'e ûnderste ledemaat. Is der wat spesifyks dat jo dogge om dit soarte situaasje te ûntwarjen?

[00:10:27] Dr. Petra Schwingenschuh: Eh, eins hâld ik derfan om de pasjint yn ferskate posysjes te krijen om te sjen oft dit helpt mei dizze fragen. Mar ik tink dat by pasjinten mei in hege tremor-amplitude mei swiere tremors dit altyd in heul lestige fraach is. Dus as it echt in yntrinsike tremor fan dizze ekstremiteit is of as it oerdracht is.

[00:10:48] Dr. Alfonso Fasano: Hiel goed. Okee. Tankewol. En dus fierder, d'r binne wichtige punten dy't ik graach mei jo beprate wol fanút in klinysk eachpunt, as jo ús in pear oanwizings kinne jaan oer de heul gewoane situaasje [00:11:00] fan in funksjonele tremor. En as lêste, oanpak tremor mei help fan neurofysiology.

Jo neamden it brûken fan neurofysiology foar ortostatyske tremor, mar wy witte fansels ek út jo wurk yn neurofysiology dat it brûkt wurde kin foar funksjonele tremor. Dus kinne jo ús wat mear fertelle oer funksjonele tremor op klinyske grûn en dan hoe't neurofysiology brûkt wurde kin foar funksjonele en oare tremors?

[00:11:20] Dr. Petra Schwingenschuh: Ja. Dat ik tink dat it earste ding is om der gewoan oer nei te tinken, dat it in besteande en gewoane tastân is. En dus wat klinysk ûndersyk oanbelanget, binne de dingen dy't earst yn my opkomme de pasjint te observearjen, om te sjen oft d'r wat fluktuaasjes binne yn 'e lichemsdielen dy't beynfloede binne yn' e fenomenology fan 'e tremor.

Bygelyks, as it in tremor fan 'e boppeste ledematen is en wy sjogge earst mear pronaasje, supinaasjetremor, en ynienen feroaret it yn fleksje-ekstinsje. Dat soe wat wize kinne nei miskien in funksjonele oarsprong. En dan is it wichtichste [00:12:00] ding echt ôfliedberens. Dus as ik observearje dat tremor ophâldt, bygelyks tidens in petear of wylst ik mei de oare hân in taak dwaan, en de tremor ophâldt, jout dit my in oanwizing.

Of as de tremor ophâldt by mentale ôflieding. Dat binne dus de algemiene dingen. En dan, as ik al in funksjonele tremor fermoedzje, doch ik ek in taptest om te sykjen nei en feardigens te trainen. Ik hâld it oare lid fan 'e pasjint fêst. Om te sjen oft der bygelyks in teken fan in 'slach in moal' is en de tremor ophâldt yn dizze útein, mar ferpleatst him nei in oare.

Dus as ik dizze dingen fermoedzje, sykje ik echt nei ôflieding en oanlûking.

[00:12:45] Dr. Alfonso Fasano: Hiel goed. En hoe sit it mei it brûken fan technology of lykas in elektrofysiology mear as technology? Ik moat sizze.

[00:12:51] Dr. Petra Schwingenschuh: Ja. Dat ik tink dat by funksjonele tremor soms fansels klinysk dúdlik is dat jo gjin fierdere testen nedich binne, mar as [00:13:00] jo twifel hawwe, tink ik dat it nuttich is om earst in klinyske neurofysiology te hawwen, om te sykjen nei dingen dy't jo al klinysk sykje, wer, om te sjen oft der ôflieding is, bygelyks by in tikkingstaak, en dan ek te notearjen oft de pasjint de taak goed útfiert, om't in ferkearde prestaasje in oare oanwizing is foar funksjonele oarsprong.

En dan om te sjen wat der mei de oare hân bart. Dat it is altyd wichtich om mei beide hannen op te nimmen, om mei ien hân te tikjen en te sjen oft de tremor oan 'e oare hân bygelyks feroaret? En dêrneist sjogge wy nei ko-kontraksje, om't wy by funksjonele tremor typysk in ko-kontraksje en gearhing hawwe tusken bilaterale tremors.

Wat ûngewoan is foar oare foarmen fan tremor. En dit soene de wichtichste dingen wêze dêr't ik nei sjen soe, mei it each op neurofysiology. 

[00:13:58] Dr. Alfonso Fasano: Hiel goed. Tankewol. En fansels, [00:14:00] dit is in folle grutter ûnderwerp as jo neurofysiology ek brûke kinne om de werklike frekwinsje fan 'e tremor te sjen om te sjen oft it in tremor of myoklonus is. Mar dit wurdt in grutter ûnderwerp. En ik bin der wis fan dat jo koart in oar ding neamden dat ik ús harkers graach herinnerje wol dat it wichtich is om nei ekstra wittenskip te sjen. Jo hawwe bygelyks earder de oanwêzigens fan dystonie of de oanwêzigens fan cerebellaire tekens oanjûn, en dat binne oanwizings foar ekstra, mear yngeande beoardielingen fan 'e tremor en om in definitive diagnoaze te berikken. En eins hawwe wy yn dizze podcast ek sjoen nei it probleem fan sêfte tekens by essensjele tremor.

Dus mear komt noch, mar ik wol dy tige tankje. Petra foar dyn tiid en foar it dielen fan dyn ynsjoch mei ús allegearre oangeande de klinyske en yn in beskate mjitte elektrofysiologyske beoardieling fan tremor, dy't, lykas wy seine, sa gewoan en sa lestich is. Nochmaals tank foar it akseptearjen fan ús útnoeging en foar it diel útmeitsjen hjirfan.

[00:14:54] Dr. Petra Schwingenschuh: Tankewol.

[00:14:56] Dr. Alfonso Fasano: Us wille. En dit wie Sa gewoan, sa dreech: De [00:15:00] fenomenology fan tremor mei Dr. Petra Schwingenschuh fan 'e Universiteit fan Katz yn Eastenryk. En bliuw op 'e hichte foar de oare ôfleverings fan 'e podcast. Tankewol allegearre.